2015年2月5日13時43分許，廣東省惠州市惠東縣平山街道惠東縣頤東義烏小商品批發城四樓發生一起兒童放火引起的火災事故，造成17人死亡，2名群眾、4名消防隊員受傷，過火面積約3800平方米，直接經濟損失1173萬元。

這起重大火災其中一個重要間接原因是火災發生后，值班人員錯誤操作關閉了電源總開關，造成消防設施主電源被關閉，發電機應急電源未能及時啟動，最終造成重大傷亡。

一、基本情況

（一）起火建筑情況。

1. 地理位置及建筑功能情況。

批發城位于惠東縣平山街道廣汕路349號，占地面積4303平方米，建筑總面積22914平方米，建筑結構為鋼筋混凝土，地上四層，地下一層。地下一層為車庫、設備房，地上第一層為小商品批發商鋪及部分餐飲店，第二、三層為小商品批發商鋪，第四層為深圳市雅圖數字影院有限公司惠東店（以下簡稱雅圖影院）和商鋪。

2. 消防設施及防火分區情況。

批發城地上設為四個防火分區，每層中庭用防火卷簾進行分隔；設有五座封閉疏散樓梯，外加兩座室外疏散樓梯；設有火災自動報警系統、機械排煙系統、自動噴淋滅火系統、氣體滅火系統、室內外消火栓系統；天面設有高位水箱，地下一層設有水泵房和一個240立方米的消防水池；位于四樓的雅圖影院的火災自動報警系統、機械排煙系統、室內消火栓系統、自動噴淋滅火系統與整棟建筑消防系統對接連通。

3. 建設立項及審批許可情況。

起火建筑于2005年4月以新隆基購物廣場項目（萬盛百貨）立項，2006年11月由惠陽城市建筑設計研究院設計，2007年3月由惠東縣城市建筑工程總公司負責施工，監理單位為惠東縣建設工程監理公司，2007年4月通過建設工程消防設計審核，2008年5月投入使用。由于經營不善，業主鐘游漢于2009年將產權出售給惠東縣頤東義烏實業有限公司（以下簡稱義烏公司），義烏公司2010年經用地、規劃建設、環保等單位審批許可合格后，重新向消防單位申報并通過消防設計審核、驗收、安全檢查，2011年4月更名為“惠東縣頤東義烏小商品批發城”開業至今。

（二）起火部位情況。

1. 起火點情況。

起火點位于批發城四樓存放貨物的4040號商鋪前消防通道邊。4040號商鋪面積為20平方米，商鋪內存放著大量布地毯、塑料垃圾桶、竹制沙發坐墊、不銹鋼衣架、鞋架等，貨物用紙箱或編織袋打包存放。商鋪門口消防通道邊堆放布地毯和紙箱等可燃物。事發當天9歲的羅某某（男孩）點燃4040號商鋪門口堆放在消防通道邊的可燃物引發火災。

2. 起火點周邊商鋪情況。

批發城將四樓商鋪大部分以兩間或多間合并為一間等不同方式改為商鋪及存放貨物的商鋪出租，商鋪頂棚用黑色金屬格柵吊頂材料裝飾、鋼化玻璃門，商鋪間用石膏板隔開，4040號商鋪相鄰商鋪大多數存放貨物為日用生活、電器等物品。四樓除雅圖影院外，商鋪共166間，其中經營商鋪5間（由50間商鋪合并），存放貨物商鋪80間，空置商鋪36間。

3. 起火點區域消防設施情況。

距離起火點4040號商鋪西南面3.3米、東南面12米各有一個室內消火栓；東南面2.2米、西南面1.5米、東面3.2米、北面2.5米各有一個自動噴淋滅火系統噴頭；西南面7米、東北面5.3米各有一個機械排煙系統排煙口；東南面1.5米、西南面2.8米、西北面4米各有一個火災自動報警系統煙感探頭。

二、事故單位情況（略）

三、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過情況。

2015年2月5日事故發生時，雅圖影院正在上映《奔跑吧兄弟》等電影。監控視頻顯示，羅某某于13時43分用打火機點燃4040號商鋪門口堆放在消防通道邊的可燃物，隨后乘坐雅圖影院南側的觀光電梯離開現場。火災發生后，批發城四層4032、4046、4026、4124號商鋪部位煙感探測器先后探測到火警信號并傳輸到火災自動報警系統主機，主機發出警報。當時，正在消防控制室午休的工程部負責人洪偉松發現系統主機（處于手動狀態）報火警，便通知批發城工作人員徐志強核對報警位置。隨后，洪偉松通過監控視頻發現四樓部分攝像頭已被濃煙遮擋，確認為火災并使用對講機通知安保部人員滅火，但安保部人員未及時有效控制初始火災。洪偉松在確認火災發生后，未按操作規程將火災自動報警系統轉為自動狀態，致使商場消防警鈴未發出警報聲。13時48分，洪偉松到室外將批發城變壓器總開關拉閘斷電，致使批發城內消火栓、自動噴淋、機械排煙、防火卷簾、消防警鈴廣播等所有消防設施用電被切斷，導致起火建筑消防設施在火災初期無法自動啟動（13時48分，火災自動報警系統主控制器記錄顯示報警系統主電故障）。洪偉松切斷總電源后，準備到地下室發電機房啟動發電機（備用電源）時，接到市場部工作人員對講機呼叫說觀光電梯有人被困，叫其去救援，洪偉松立即回到監控室拿三角鑰匙到觀光電梯口救人，致使備用電源未開啟，導致批發城在火災時自動消防設施處于停電狀態，造成煙火不受控制，迅速蔓延成災。

13時45分許，四樓租戶夏慧如在自家商鋪聽到響聲，跑出來后發現濃煙夾雜明火從4040號商鋪方向沿頂棚蔓延過來，于是告訴周邊商戶著火了，夏慧如的丈夫也馬上跑到中庭叫喊“著火了”。隨后，夏慧如夫妻及周邊商戶從中庭扶手梯逃離。四樓另一商戶周桂花在聽到夏慧如叫喊后，立即和女兒往觀光電梯撤離，途經雅圖影院前臺時，對雅圖影院售票員游曉瓊（事故中死亡）大喊“著火了”，接著乘坐觀光電梯逃至一樓。之后，批發城內近千人迅速逃離至一樓安全區域。監控顯示，從游曉瓊得知火警到前臺監控視頻斷電的2分鐘時間內，雅圖影院內觀眾無逃生跡象。13時51分，一樓商戶羅振康發現中庭有濃煙冒出，隨即撥打119報警。

（二）事故應急處置情況。

2015年2月5日13時51分，惠州市公安消防支隊指揮中心接到惠東縣頤東義烏小商品批發城發生火災的報警后，立即調派6個大隊20輛消防車、120名消防官兵趕赴現場撲救。省公安消防總隊接報后，總隊全勤指揮部遂行出動，并立即調集總隊特勤大隊和深圳、東莞、汕尾支隊共25輛消防車、150名官兵到場增援。15時16分，惠州市應急辦接到報告后，迅速啟動應急預案，調集公安、住房和城鄉規劃建設、衛生、安全監管、供水、供電等相關單位到場處置。公安部消防局、國家安全監管總局，省政府、省公安廳、省安全監管局相關負責同志和惠州市黨政主要負責同志立即趕赴現場指揮指導滅火救援和應急處置。由于自動消防設施在火災初期未發揮作用，初始火災未得到有效控制，且批發城內部空間大、布局復雜、可燃物多，火勢蔓延快，導致現場營救被困人員難，組織滅火進攻難，有效控制火勢難。經過各方面共同努力，火災于2月6日13時30分被撲滅。現場消防官兵先后救出5名被困群眾，疏散批發城內300余人，現場搜尋出17具遇難者遺體。

具體應急處置情況如下：

2月5日13時51分39秒，惠州市公安消防支隊指揮中心接到報警后迅速調集惠東大隊、惠陽大隊、惠城大隊共7輛消防車42名官兵前往處置。惠東大隊一中隊4輛消防車22名指戰員于13時59分率先到達現場展開救援處置。到場后，中隊指揮員迅速組織火情偵察，發現四樓著火，有大量濃煙并獲悉有人員被困。惠東縣政府相關負責同志和相關單位接報后，隨即趕赴現場參與救援和應急處置工作。

13時59分至14時50分，中隊組織官兵在四樓西南角進行第一輪強攻，先后搜救出3名人員（自行離開）；在四樓組織滅火的同時，現場消防官兵與當地派出所民警疏散群眾300余人并做好安全警戒工作。

惠州市公安消防支隊指揮中心根據現場反饋情況和大量群眾報警信息，立即增派惠陽大隊、大亞灣大隊、惠城大隊、仲愷大隊、博羅大隊13輛消防車78人前往支援，支隊全勤指揮部遂行出動。

14時40分許，惠州市公安消防支隊全勤指揮部及部分增援力量先后到達現場，成立現場指揮部。現場指揮部組織火情偵察后，發現在熱對流、熱輻射作用下，起火層已處于大面積猛烈燃燒狀態并完全被濃煙籠罩，專用強光燈也難以辨清方向，大量檔口裝飾用玻璃因溫度過高爆裂，天花吊頂已出現局部墜落。指揮部隨即決定：一是繼續采取內攻救人；二是加大力量控制火勢；三是采取外部破拆救人。

14時51分至15時55分，現場指揮部派出攻堅組進行第二輪強攻搜救，在雅圖影院救出1名受傷人員（送院治療）；破拆小組借助云梯車對四樓雅圖影院南側觀光電梯實施破拆，用以開辟救援通道和噴水排煙降溫，但由于破拆后玻璃罩四周光滑無著力點，云梯車工作斗距離電梯門2米多，人員懸空作業無法組織進攻。

15時16分，惠州市應急辦接到報告后，迅速調集公安、住房和城鄉規劃建設、衛生、安全監管、供水、供電等相關單位到場處置。

15時56分至16時15分，現場指揮部組織攻堅組進行第三輪強攻搜救，再次從雅圖影院救出1名受傷人員（送院治療）。

16時16分至18時29分，現場繼續組織數輪搜救，由于火場內部救援環境持續惡化，未能救出被困人員。

在上述救援過程中，共有4名消防隊員受傷，其中2名（1名昏迷）送醫院救治。

18時30分許，公安部消防局于建華局長到場，與先后到場的廣東省副省長劉志庚、李春生和省直有關單位負責同志以及惠州市委書記陳奕威、市長麥教猛等領導研究部署滅火救援和應急處置工作，決定采取如下措施：一是調集增援力量，二是擴大警戒范圍，三是調整力量部署，四是調集社會救援力量，五是全面搜救被困人員，六是適時組織總攻滅火。

按照部署，廣東省公安消防總隊迅速調集特勤大隊和深圳、東莞、汕尾支隊的25輛消防車、150余名官兵到場增援；當地公安機關迅速調集公安特警到場擴大警戒范圍；經省市建筑、結構專家現場評估，批發城四樓有倒塌跡象，指揮部隨即命令將實施內攻滅火的官兵暫時調整到外圍；同時迅速請調駐地工兵團趕赴現場，研究外墻爆破方案（后因安全問題取消該方案），并從惠東、深圳調集大型機械設備到場協助破拆救人；在四樓外墻被破拆后，消防官兵隨即利用高噴車進行噴水滅火降溫。

6日5時50分，消防官兵從雅圖影院洗手間轉移出17名被困人員，醫療單位認定均已死亡。6日13時30分，殘火被徹底撲滅，現場于6日15時清理完畢。6日22時，現場移交當地政府接管。

在整個事故應急處置工作中，也暴露出應急機制不完善、特殊救援裝備缺乏等問題。

（三）善后處理情況。略

四、事故原因

（一）直接原因。

經公安機關偵查查明，兒童羅某某放火是造成這起火災事故的直接原因。

（二）間接原因。

1. 工程部負責人洪偉松違規操作。洪偉松（特種作業操作證證號：44252819670608001X，作業類別：電工作業，準操項目：低壓電工作業，初領日期：1993年6月28日，發證日期：2012年6月28日，有效期限：2012年6月28日-2018年6月28日）在確認火警信號后，沒有按照消防自動報警系統操作程序進行操作，致使火災發生前后火災報警控制器始終處于手動狀態。此外，洪偉松第一時間把批發城總電源關閉（含消防電源），違反了只能切斷非消防電源的規定，同時又沒有開啟消防備用電源，致使整個批發城在火災時處于停電狀態，火災發生時消防系統未能自動啟動，沒有發出警報，導致雅圖影院觀眾和工作人員無法及時獲知火情，延誤了最佳的逃生時機，同時導致機械排煙和自動噴淋滅火系統不能正常啟用，造成煙火不受控制，迅速蔓延成災。

2. 金軒公司安全生產主體責任不落實，批發城存在嚴重消防安全隱患。一是安全責任不落實。消防安全組織機構不健全，管理單位及安全管理人員職責不明確，消防安全工作責任落實不到位，消防安全管理不完善，火災發生后，未能形成有效的初始火災救援力量，處置程序不當。二是規章制度不健全。各應急處置崗位職責不明確，值班值守不落實，每天9時至17時未安排人員在消防監控室值班。作為消防重點單位，沒有結合單位實際制定滅火和緊急疏散預案。三是安全教育培訓不到位。公司未按規定組織消防應急演練，火災發生后，消防安全管理人員不熟悉消防控制室管理、應急和操作程序，未按照應急程序操作，導致消防設施在火災時未能自動啟動。安保部工作人員在得知初始火災后，未利用起火點附近的室內消防設施進行有效撲救，導致火災蔓延擴大。四是安全管理不到位。公司擅自改變部分商鋪用途，出租給商戶用于堆放貨物，商戶把貨物堆放在消防通道邊，公司管理人員沒有及時發現并督促整改，使得事發當天9歲的羅某某輕易點燃堆放在消防通道上的可燃物，且火情初始未能被及時發現并撲滅，引發火災。

3. 雅圖影院工作人員消防安全意識淡薄。未按規定組織消防安全教育培訓和應急疏散演練，造成員工消防安全意識淡薄，應急處置能力差。雅圖影院工作人員在得知火警后，處置不當，沒有及時有效組織引導疏散觀眾，造成雅圖影院的17名觀眾和工作人員被困洗手間內，終因吸入過量一氧化碳中毒死亡。

4. 公安消防部門督促、指導消防重點單位開展消防安全檢查和落實消防安全責任不到位。一是指導批發城消防安全“四個能力”建設不力；二是對消防安全重點單位監督檢查不認真、不全面，開展消防安全專項整治不深入、不徹底；三是消防安全宣傳教育培訓不到位；四是督促、指導落實上級工作部署和組織協調各單位開展消防安全隱患排查整治力度不夠。

5. 平山街道辦事處、蓮花社區居委會對轄區企業和單位的消防安全工作指導、檢查不到位。一是落實消防安全檢查和專項整治行動不到位，檢查巡查存在漏洞；二是消防安全宣傳教育不深入、不全面；三是督促有關單位落實消防安全工作職責不到位。

6. 惠東縣人民政府督促、指導有關單位開展消防安全檢查和落實消防安全工作不夠到位。組織開展消防安全隱患排查治理不夠到位，消防安全宣傳教育不夠全面。

五、事故性質

經公安機關調查認定，惠州市惠東縣“2•05”火災是兒童放火所致，屬于刑事案件；暴露出批發城存在重大消防安全隱患、火災應急處置不當、消防安全管理不到位等突出問題。

六、對事故有關責任人員的處理建議

（一）公安機關已采取措施人員（10人）。

1. 羅某某，男，9歲，已將其少年收容教養事項呈報省公安廳審批，因不滿14周歲，依法不予刑事處罰，責令其監護人加以管教。

2. 楊煒恒，男，惠東縣頤東義烏實業有限公司總經理，法人代表，已于2015年2月7日被公安機關刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

3. 劉崇文，男，惠東縣金軒房地產代理有限公司總經理，法人代表，惠東縣頤東義烏實業有限公司副總經理，已于2015年2月6日被公安機關刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

4. 鐘小軍，男，惠東縣頤東義烏實業有限公司和惠東縣金軒房地產代理有限公司總經理助理，已于2015年2月6日被公安機關刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

5. 劉向標，男，惠東縣金軒房地產代理有限公司市場部經理，已于2015年2月6日被公安機關刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

6. 洪偉松，男，惠東縣金軒房地產代理有限公司工程部負責人，已于2015年2月6日被公安機關刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

7. 溫顯煌，男，深圳市雅圖數字影院有限公司惠東店推廣副經理，已于2015年2月6日被公安機關刑事拘留，因不構成犯罪，3月14日予以釋放。

8. 劉敬豐，男，深圳市雅圖數字影院有限公司惠東店實習經理，已于2015年2月6日被公安機關刑事拘留，因情節較輕，3月14日取保候審。

9. 廖秀平，男，深圳市雅圖數字影院有限公司惠東店工程部總監，已于2015年2月6日被公安機關刑事拘留，因不構成犯罪，3月14日予以釋放。

10. 謝敬，男，深圳市雅圖數字影院有限公司惠東店法人代表，已于2015年2月12日被公安機關刑事拘留，因情節較輕，2月18日取保候審。

（二）建議給予黨紀、政紀處分人員（9人）。略

摘自廣東惠東縣“2•05”重大火災事故調查報告

規范延伸

1. 消防用電設備應采用專用的供電回路，當建筑內的生產、生活用電被切斷時，應仍能保證消防用電。

2. 消防控制室、消防水泵房、防煙和排煙風機房的消防用電設備及消防電梯等的供電，應在其配電線路的最末一級配電箱處設置自動切換裝置。

3. 按一、二級負荷供電的消防設備，其配電箱應獨立設置；按三級負荷供電的消防設備，其配電箱宜獨立設置。消防配電設備應設置明顯標志。

4. 消防聯動控制器應具有切斷火災區域及相關區域的非消防電源的功能，當需要切斷正常照明時，宜在自動噴淋系統、消火栓系統動作前切斷。

5.